同意声明书

　　

我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件，决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精，术前指导男方取精，确认无误，夫妇双方签字后行精液处理，目的是优选精子以增加活精子数，并去除精浆中影响受孕物质，术后我们会遵医嘱行保胎治疗，并配合医院行随访工作。

　　

我们夫妇______年未孕在洛阳不孕不育症医院治疗，医生已向我们详细讲明病情，并告知我们夫精人工授精技术可以为我们提供帮助，我们经过慎重考虑，自愿接受宫腔内夫精人工授精技术治疗，医生也详细对我们讲明夫精人工授精的适应症、步骤、成功率、治疗费用及并发症。

　　

我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件，决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精，术前指导男方取精，确认无误，夫妇双方签字后行精液处理，目的是优选精子以增加活精子数，并去除精浆中影响受孕物质，术后我们会遵医嘱行保胎治疗，并配合医院行随访工作。

　　

我们夫妇经慎重考虑决定采用：①女方自然周期治疗；②女方促排卵周期治疗。（请选择其中之一）

　　

医生已详细告知我们，夫精人工授精单次成功率为15~30%，成功的宫腔内人工授精平均需3~5个周期，故夫精人工授精至少进行3个周期，经6个周期治疗失败后，改行其它辅助生育技术。可能发生的意外和并发症如下：

　　

1、如用药物促排卵，有出现卵巢过度刺激的可能，严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命，一旦发生，可能药物或穿刺引流胸腹水等治疗。

　　

2、卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。

　　

3、手术有可能导致感染，需抗感染治疗。

　　

4、若丈夫精液采集失败，同意中止治疗。此前发生的费用不退。

　　

5、促排卵治疗可能发生多胎妊娠，若出现妊娠2胎以上，必须进行减胎手术。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染，以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。

　　

6、此方法同自然受孕一样也可能发生流产和宫外孕等，不能排除妊娠和分娩并发症的发生，也不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。

　　

我们已认真阅读并完

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