《留学回国人员证明》申请表

　　

说明：语言学校不纳入《留学回国人员证明》。无学校证明原件的留学经历不计入《留学回国人员证明》。本申请表请务必打印在一张A4纸内，不要分页；必要时，可删除表前的说明及表后的备注文字。

　　

姓名

　　

性别

　　

出生日期

　　

年月日

　　

民族

　　

护照号码

　　

发照机关

　　

护照有效期至

　　

年月日

　　

来日签证种类

　　

现持签证种类

　　

在日本最终留学院校名称(中文)

　　

学部（本、专科）或研究科（院生）

　　

学科（本、专科）或专攻（院生）

　　

来日前获最高学历的学校（若国内在学中来日，请填写就读中的学校及年级）

　　

来日前获学位（无/学士/硕士/博士）

　　

来日前就业单位（若未曾就业，请填“无”）

　　

来日前就业单位所在城市

　　

在日学习经历

　　

起止日期（日期格式例2014/10/1）

　　

留学院校

　　

身份*1

　　

获得学位*2

　　

经费来源*3

　　

是否已备好学校证明原件?

　　

至

　　

至

　　

至

　　

至

　　

在日职历

　　

起止日期（日期格式例2017/4/1）

　　

工作单位

　　

身份*4

　　

备注

　　

至

　　

(拟)回国日期

　　

回国(拟)工作单位*5

　　

□尚无意向□拟就职

　　

若拟就职，请注明单位名称及城市：

　　

在日本地址及邮编

　　

在日本联系电话

　　

在中国地址及邮编

　　

在中国联系电话

　　

电子邮箱

　　

请确认已根据教育室网页要求，填写“申请《留学回国人员证明》相关信息调研表”电子版，并发电子邮件至教育室指定邮箱。

　　

已于年月日发

　　

左边微信号右边

　　

毕业论文题目（中文）

　　

采用何种《留学回国人员证明》申请方式*5

　　

□来馆申请

　　

□邮寄申请

　　

本人签名：年月日

　　

中国驻福冈总领事馆教育室制，V3.0

　　

备注：

　　

*1身份：高级研究学者、访问学者、博士后、博士生、硕士生、本科生、大专生、别科、其他留学人员（例如：校际交流生、联合培养）；

　　

*2获得学位：博士、硕士、学士、专门士、无；

　　

*3经费来源：国家公派；单位公派；日方机构（奖学金名）；自费；其他；

　　

*4身份包括：公司职员、其他（请注明岗位名称）；

　　

*5请在选择项前打√。

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